GesundheitswesenVersicherungHervorgehoben
Entschädigungsanspruch-Automatisierung
Automatisieren Sie die vollständige Bearbeitung von Arbeitsunfallentschädigungen mithilfe KI-gestützter Analyse medizinischer Berichte — extrahieren Sie die benötigten klinischen Daten und steuern Sie damit automatisch jede nachgelagerte Entscheidung.
Ivan Peresta
Autor der Vorlage
<p><span><font size="5"><b>So funktioniert es</b></font></span></p>
<span>Der Prozess in 3 Schritten</span><span><br></span>
<div>
<span> 1. <b>Klinische Daten per KI extrahieren</b></span>
<span> — Ein KI-Modell liest den eingereichten medizinischen Bericht und extrahiert alle zur Schadensbearbeitung benötigten Informationen: Verletzungsart, Schweregrad, empfohlene Behandlung, Genesungszeitraum, Arbeitsfähigkeit sowie etwaige Betrugssignale im Berichtstext.<br></span>
<span> 2. <b>Alle Schadensentscheidungen automatisch treffen</b></span>
<span> — Die extrahierten Daten werden in fünf Entscheidungstabellen eingespeist, die gleichzeitig die Rückstellung berechnen, den Versicherungsschutz prüfen, die Betrugsweitergabe kontrollieren, den zuständigen Sachbearbeiter zuweisen und die Vergleichsbefugnis festlegen.<br></span>
<p>
<span> 3. <b>Vollständige Schadensentscheidung zurückliefern</b></span>
<span> — Eine strukturierte Antwort deckt alles ab: Verletzungsdetails, Bearbeitungsanweisungen, Finanzkennzahlen, Versicherungsschutzstatus, Betrugskennzeichnungen sowie ein vollständiges Fehlerprotokoll, falls Angaben aus dem Bericht nicht ermittelt werden konnten.</span>
</p>
<p><span><font size="5"><b>Template-Komponenten</b></font></span></p>
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<div><font size="3"><span><b>KI-Agent:</b> </span>Medizinischer Berichtsanalysator</font></div>
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<font face="sans-serif">Funktion: Liest beliebige Freitext-Medizinberichte und wandelt sie in strukturierte klinische Daten um, die alle Entscheidungen im Flow steuern.</font>
</div>
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<font face="sans-serif">Wurde keine Untersuchung durchgeführt oder sind keine klinischen Befunde dokumentiert, geben alle Felder null zurück — die Regel rät niemals. Nachgelagerte Tabellen erkennen diese Nullwerte und erzeugen explizite Fehler, statt lautlos falsche Ergebnisse zu liefern.</font>
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<span><font size="3"><span><font face="sans-serif"><span><b>Entscheidungstabellen</b></span><span><b>:</b> </span></font></span></font></span>
<span><font face="sans-serif" size="3">Schadensbearbeitungsregeln</font></span>
</div>
<div><span>Funktion:</span><span> </span><span>Sobald der KI-Agent zurückliefert, laufen fünf Entscheidungstabellen automatisch auf Basis der extrahierten Daten. Gemeinsam decken sie jede finanzielle und operative Entscheidung ab, die das Schadensteam sonst manuell treffen würde:</span></div>
<ul>
<li><span><b>Rückstellungsberechnung</b></span><span> — legt die anfängliche finanzielle Rückstellung anhand von Verletzungsart, Behandlungsansatz und Schweregrad fest.</span></li>
<li><span><b>Deckungsprüfung</b></span><span> — bestätigt, ob die Behandlung im Rahmen des eingereichten Policentyps gedeckt ist und ob eine Vorabgenehmigung erforderlich ist.</span></li>
<li><span><b>SIU-Weiterleitungsauslöser</b></span><span> — ermittelt, ob die Anzahl der Betrugssignale in Verbindung mit dem Schweregrad und der Arbeitsfähigkeit eine Weiterleitung an die Sonderermittlungseinheit rechtfertigt und mit welcher Priorität.</span></li>
<li><span><b>Schweregrad-Routing</b></span><span> — weist den Schadensfall der richtigen Bearbeitungsschlange und Sachbearbeiterebene zu, abhängig von der Verletzungsschwere und etwaigen Betrugssignalen.</span></li>
<li><span><b>Vergleichsgenehmigung</b></span><span> — nutzt die berechnete Rückstellung, um festzulegen, wer einen Vergleich genehmigen darf und welcher Höchstbetrag ohne Eskalation abgeschlossen werden kann.</span></li>
</ul>
<p><font face="sans-serif">Jede Tabelle enthält Null-Schutz-Zeilen sowie einen <i>ELSE</i>-Fallback, der bei unvollständiger KI-Extraktion einen spezifischen Fehlercode zurückgibt — kein Schadensfall fällt damit lautlos durch fehlende Daten.</font></p>
<p><span><font size="5"><span><b>Häufige Probleme & Lösungen</b></span></font></span></p>
<p>
<font face="sans-serif"><b><span>Problem:</span> </b>Der KI-Agent gibt einen Fehler zurück und liefert keine Ausgabe.<br></font>
<span>Lösung</span><span><b>: </b></span>
<font face="sans-serif">Stellen Sie sicher, dass ein <i>Connector</i> erstellt und der Regel <i>Medizinischer Berichtsanalysator</i> zugewiesen wurde. Ohne Connector kann die Regel nicht ausgeführt werden.</font>
</p>
<div><font face="sans-serif"><b><span>Problem:</span> </b>Alle Verletzungsfelder geben null zurück.</font></div>
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<span><font face="sans-serif"><span><b>Lösung: </b></span>Dies ist das erwartete Verhalten, wenn der eingereichte Bericht keine dokumentierte körperliche Untersuchung oder klinische Befunde enthält. Die Regel ist so konzipiert, dass sie </font><span>null</span><font face="sans-serif"> zurückgibt, anstatt zu raten — prüfen Sie den Quellbericht auf vollständige klinische Dokumentation, bevor Sie ihn erneut einreichen.</font></span>
</p>
<div>
<div><font face="sans-serif"><span><b>Problem:</b></span> Eine Entscheidungstabelle gibt einen Fehlercode statt eines Ergebnisses zurück.</font></div>
<div>
<span><font face="sans-serif"><span><span><b>Lösung: </b></span>Der Fehlercode zeigt an, dass ein oder mehrere erforderliche Eingabefelder nach der KI-Extraktion </span><span>null</span><span> waren. Prüfen Sie die Ausgabe des KI-Agenten, um die fehlenden Felder zu identifizieren, und stellen Sie sicher, dass der eingereichte Bericht die entsprechenden klinischen Informationen enthält.</span></font></span>
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