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Automatisierung von Entschädigungsansprüchen

Automatisieren Sie die End-to-End-Bearbeitung von Arbeiterunfallversicherungsansprüchen mithilfe KI-gestützter Analyse von medizinischen Berichten — extrahieren Sie die benötigten klinischen Daten und steuern Sie jede nachgelagerte Entscheidung automatisch.

Ivan Peresta

Autor der Vorlage

Automatisierung von Entschädigungsansprüchen 1

Wie es funktioniert

Der Prozess in 3 Schritten

1. Klinische Daten mittels KI extrahieren — Ein KI-Modell liest den eingereichten medizinischen Bericht und zieht alles heraus, was zur Bearbeitung des Anspruchs benötigt wird: Verletzungstyp, Schweregrad, empfohlene Behandlung, Genesungszeitraum, Arbeitsfähigkeit und alle im Text vorhandenen Betrugssignale.
2. Alle Schadensentscheidungen automatisch ausführen — Die extrahierten Daten werden in fünf Decision Tables eingespeist, die gleichzeitig den Rückstellungsbetrag berechnen, die Deckung validieren, auf Betrugsüberweisungen prüfen, den richtigen Schadensregulierer zuweisen und die Vergleichsermächtigung bestimmen.

3. Eine vollständige Schadensentscheidung zurückgeben — Eine strukturierte Antwort deckt alles ab: Verletzungsdetails, Handlungsanweisungen, Finanzzahlen, Deckungsstatus, Betrugsmarkierungen und ein vollständiges Fehlerprotokoll, falls etwas nicht aus dem Bericht ermittelt werden konnte.

Vorlagenkomponenten

KI-Agent: Medizinischer Berichtanalysator

Was er tut: Liest beliebige freitextliche medizinische Berichte und wandelt sie in strukturierte klinische Daten um, die jede Entscheidung im Flow steuern.

Wenn keine Untersuchung durchgeführt wurde oder keine klinischen Befunde dokumentiert sind, geben alle Felder null zurück — die Regel rät niemals. Nachgelagerte Tabellen erkennen diese Nullwerte und geben explizite Fehler aus, anstatt stillschweigend eine falsche Antwort zu produzieren.

Decision Tables: Regeln zur Schadensbearbeitung

Was sie tun: Sobald der KI-Agent zurückkehrt, werden fünf Decision Tables automatisch mit den extrahierten Daten als Eingaben ausgeführt. Zusammen decken sie alle finanziellen und operativen Entscheidungen ab, die das Schadenteam andernfalls manuell treffen würde:

Reserve Calculation (Rückstellungsberechnung) — Legt die finanzielle Eröffnungsrückstellung basierend auf Verletzungstyp, Behandlungsansatz und Schweregrad fest.
Coverage Validation (Deckungsprüfung) — Bestätigt, ob die Behandlung unter dem eingereichten Policentyp gedeckt ist und ob eine Vorabautorisierung erforderlich ist, bevor der Antragsteller fortfahren kann.
SIU Referral Trigger (SIU-Überweisungsauslöser) — Bestimmt, ob die Anzahl der Betrugssignale, kombiniert mit dem Schweregrad-Score und der Arbeitsfähigkeit, eine Überweisung an die Spezialabteilung für Betrugsermittlungen (SIU) rechtfertigt und mit welcher Priorität.
Severity Routing (Schweregrad-Routing) — Weist den Anspruch der richtigen Bearbeitungswarteschlange und Bearbeiterebene zu, basierend darauf, wie schwerwiegend die Verletzung ist und ob Betrugssignale vorliegen.
Settlement Approval (Vergleichsgenehmigung) — Verwendet die berechnete Rückstellung, um zu bestimmen, wer die Befugnis zur Genehmigung eines Vergleichs hat, und den Höchstbetrag, der ohne Eskalation verglichen werden kann.

Jede Tabelle hat null-bewachende Zeilen und ein ELSE -Fallback, die einen spezifischen Fehlercode zurückgeben, wenn die KI-Extraktion unvollständig war, sodass kein Anspruch mit fehlenden Daten stillschweigend durchrutscht.

Häufige Probleme & Lösungen

Problem: Der KI-Agent gibt einen Fehler zurück und erzeugt keine Ausgabe.
Lösung: Überprüfen Sie, ob ein Konnektor erstellt und der Medical Report Analyzer Regel zugewiesen wurde. Die Regel kann nicht ohne ihn ausgeführt werden.

Problem: Alle Verletzungsfelder geben null zurück.

Lösung: Dies ist das erwartete Verhalten, wenn der eingereichte Bericht keine dokumentierte körperliche Untersuchung oder klinische Befunde enthält. Die Regel ist so konzipiert, dass sie null zurückgibt, anstatt zu raten — prüfen Sie den Quellbericht auf vollständige klinische Dokumentation, bevor Sie ihn erneut einreichen.

Problem: Eine Decision Table gibt einen Fehlercode anstelle eines Ergebnisses zurück.

Lösung: Der Fehlercode weist darauf hin, dass ein oder mehrere erforderliche Eingabefelder nach der KI-Extraktion null waren. Überprüfen Sie die Ausgabe des KI-Agenten, um festzustellen, welche Felder fehlen, und stellen Sie dann sicher, dass der eingereichte Bericht die entsprechenden klinischen Informationen enthält.

Weitere Vorlagen