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Automatização do Processo de Reclamação de Indemnizações

Automatize o tratamento integral dos pedidos de indemnização por acidentes de trabalho através da análise de relatórios médicos com recurso à IA — extraia os dados clínicos de que necessita e impulsione automaticamente todas as decisões subsequentes.

Ivan Peresta

Autor do modelo

Automatização do Processo de Reclamação de Indemnizações 1

Como funciona

O processo em 3 etapas

1. Extração de dados clínicos usando IA — Um modelo de IA lê o relatório médico enviado e extrai todas as informações necessárias para processar a solicitação: tipo de lesão, gravidade, tratamento recomendado, cronograma de recuperação, capacidade de trabalho e quaisquer indícios de fraude presentes no relato.
2. Executar todas as decisões de sinistros automaticamente — Os dados extraídos são inseridos em cinco Tabelas de Decisão que calculam simultaneamente o valor da reserva, validam a cobertura, verificam se há denúncias de fraude, atribuem o perito correto e determinam a autoridade para liquidação do sinistro.

3. Apresente uma decisão completa sobre a reclamação — Uma resposta estruturada abrange tudo: detalhes da lesão, instruções de tratamento, valores financeiros, situação da cobertura, indícios de fraude e um registro completo de erros, caso algo não tenha sido possível determinar a partir do relatório.

Componentes do modelo

AI Agent: Medical Report Analyzer

O que faz: Lê qualquer relatório médico em texto livre e o transforma em dados clínicos estruturados que orientam todas as decisões no fluxo de trabalho.

Se nenhum exame foi realizado ou nenhum achado clínico foi documentado, todos os campos retornam nulo — a regra nunca faz suposições. As tabelas subsequentes detectam esses valores nulos e geram erros explícitos, em vez de produzir uma resposta incorreta silenciosa.

Decision Tables: Regras de Processamento de Reivindicações

O que eles fazem: Assim que o agente de IA retorna, cinco tabelas de decisão são executadas automaticamente, utilizando os dados extraídos como entrada. Juntas, elas abrangem todas as decisões financeiras e operacionais que a equipe de sinistros tomaria manualmente:

Reserve Calculation — define a reserva financeira inicial com base no tipo de lesão, abordagem de tratamento e gravidade.
Coverage Validation — confirma se o tratamento está coberto pela apólice apresentada e se é necessária autorização prévia para que o solicitante possa prosseguir.
SIU Referral Trigger — determina se a contagem de sinais de fraude, combinada com a pontuação de gravidade e a capacidade de trabalho, justifica o encaminhamento para a Unidade de Investigações Especiais e em qual prioridade.
Severity Routing — atribui a solicitação à fila de processamento e ao nível de avaliador corretos, com base na gravidade da lesão e na presença de indícios de fraude.
Settlement Approval — utiliza a reserva calculada para determinar quem tem autoridade para aprovar um acordo e o valor máximo que pode ser liquidado sem escalonamento.

Cada tabela possui linhas de proteção contra valores nulos e uma condição ELSE que retorna um código de erro específico quando a extração por IA estiver incompleta, de modo que nenhuma solicitação seja processada silenciosamente devido à falta de dados.

Problemas comuns e soluções

Problema: O agente de IA retorna um erro e não produz nenhuma saída.
Solução : Verifique se um conector foi criado e atribuído à regra do Medical Report Analyzer . A regra não pode ser executada sem um conector.

Problema: Todos os campos de lesão retornam nulo .

Solução: Este é o comportamento esperado quando o relatório enviado não contém exame físico ou achados clínicos documentados. A regra foi projetada para retornar nulo em vez de fazer uma suposição — verifique se o relatório original contém documentação clínica completa antes de reenviá-lo.

Problema: Uma tabela de decisão retorna um código de erro em vez de um resultado.

Solução: O código de erro indica que um ou mais campos de entrada obrigatórios estavam nulos após a extração por IA. Analise a saída do Agente de IA para identificar quais campos estão faltando e, em seguida, verifique se o relatório enviado contém as informações clínicas correspondentes.

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