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Automatización de las reclamaciones de indemnización

Automatice la gestión integral de las reclamaciones de indemnización por accidentes laborales mediante el análisis de informes médicos basado en inteligencia artificial: extraiga los datos clínicos que necesite y tome automáticamente todas las decisiones posteriores.

Ivan Peresta

Autor de la plantilla

Automatización de las reclamaciones de indemnización 1

Cómo funciona

El proceso en 3 pasos

1. Extracción de datos clínicos mediante IA : un modelo de IA lee el informe médico presentado y extrae todo lo necesario para procesar la reclamación: tipo de lesión, gravedad, tratamiento recomendado, cronograma de recuperación, capacidad laboral y cualquier indicio de fraude presente en la información.
2. Ejecutar automáticamente todas las decisiones sobre reclamaciones : los datos extraídos se introducen en cinco tablas de decisión que calculan simultáneamente el importe de la reserva, validan la cobertura, comprueban si hay remisiones por fraude, asignan al perito adecuado y determinan la autoridad para realizar la liquidación.

3. Emitir una decisión completa sobre la reclamación : una respuesta estructurada que lo abarque todo: detalles de la lesión, instrucciones de gestión, cifras financieras, estado de la cobertura, indicadores de fraude y un registro completo de errores si algo no se pudo determinar a partir del informe.

Componentes de plantilla

AI Agent: Medical Report Analyzer

Qué hace: Lee cualquier informe médico en formato de texto libre y lo transforma en datos clínicos estructurados que guían cada decisión en el flujo de trabajo.

Si no se realizó ningún examen o no se documentaron hallazgos clínicos, todos los campos devuelven valores nulos; la regla nunca adivina. Las tablas posteriores detectan estos valores nulos y generan errores explícitos en lugar de producir una respuesta incorrecta silenciosa.

Decision Tables: Reglas de procesamiento de reclamaciones

Lo que hacen: Una vez que el agente de IA regresa, cinco tablas de decisión se ejecutan automáticamente utilizando los datos extraídos como entrada. En conjunto, abarcan todas las decisiones financieras y operativas que el equipo de reclamaciones tomaría manualmente:

Reserve Calculation: establece la reserva financiera inicial en función del tipo de lesión, el enfoque del tratamiento y la gravedad.
Coverage Validation: confirma si el tratamiento está cubierto por el tipo de póliza presentada y si se requiere autorización previa antes de que el reclamante pueda proceder.
SIU Referral Trigger: determina si el número de señales de fraude, combinado con la puntuación de gravedad y la capacidad de trabajo, justifica la derivación a la Unidad de Investigaciones Especiales y con qué prioridad.
Severity Routing: Asigna la reclamación a la cola de procesamiento y al nivel de ajustador adecuados en función de la gravedad de la lesión y de si existen indicios de fraude.
Settlement Approval: utiliza la reserva calculada para determinar quién tiene autoridad para aprobar un acuerdo y el monto máximo que se puede liquidar sin que se produzca una escalada.

Cada tabla tiene filas con protección contra valores nulos y una cláusula ELSE de reserva que devuelve un código de error específico cuando la extracción de IA no está completa, para que ninguna reclamación se cancele silenciosamente por falta de datos.

Problemas comunes y soluciones

Problema: El agente de IA devuelve un error y no produce ningún resultado.
Solución : Compruebe que se haya creado un conector y se le haya asignado una regla del Medical Report Analyzer . La regla no puede ejecutarse sin él.

Problema: Todos los campos de lesiones devuelven null .

Solución: Este comportamiento es normal cuando el informe enviado no contiene un examen físico documentado ni hallazgos clínicos. La regla está diseñada para devolver un valor nulo en lugar de una suposición; revise el informe original para verificar que la documentación clínica esté completa antes de volver a enviarlo.

Problema: Una tabla de decisiones devuelve un código de error en lugar de un resultado.

Solución: El código de error indica que uno o más campos de entrada obligatorios estaban vacíos después de la extracción mediante IA. Revise la salida del agente de IA para identificar qué campos faltan y, a continuación, verifique que el informe enviado contenga la información clínica correspondiente.

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